Geen vaste vergoeding bij restitutieverzekering

Zorgverzekeraars mogen geen vaste maximumbedragen hanteren bij restitutieverzekeringen. Dat heeft het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) onlangs bepaald.

Sommige zorgverzekeraars maximeren de vergoeding van zorgdeclaraties bij restitutie-polissen en wijzen vergoeding boven dat maximum stelselmatig af. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) was het daar niet mee eens. Zij gaf die verzekeraars een aanwijzing dat zij rekeningen op restitutieverzekeringen individueel moesten beoordelen, in plaats van de hoogste rekeningen automatisch of gestandaardiseerd te maximeren.

Bezwaar verzekeraars

Deze verzekeraars maakten bezwaar tegen de aanwijzingen van de NZa bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb). Zij stelden dat het individueel beoordelen niet uitvoerbaar zou zijn. Het CBb heeft nu geoordeeld dat het individueel beoordelen van hoge rekeningen op restitutiepolissen wettelijk verplicht is en dat de zorgverzekeraars niet voldoende hebben aangetoond dat dit niet uitvoerbaar zou zijn.
 
De uitspraak is definitief; het CBb is het hoogste rechtsorgaan in deze zaak. De uitspraak betekent dat de NZa gelijk heeft gekregen en aanwijzingen en boetes kan opleggen aan elke zorgverzekeraar die hoge rekeningen op restitutiepolissen automatisch of gestandaardiseerd afwijst of maximeert.

Vergoeding op een restitutieverzekering

Het uitgangspunt van een restitutieverzekering is dat de zorgverzekeraar de kostprijs vergoedt van gemaakte zorgkosten die onder de dekking vallen. De wetgever heeft uitdrukkelijk verboden dat zorgverzekeraars maximumvergoedingen hanteren op restitutieverzekeringen. Dat zou de prikkel voor zorgverzekeraars om mee te helpen aan efficiënte en betaalbare zorg wegnemen.
De wetgever wil dat deze prikkel er is, ook voor niet-gecontracteerde zorg. Het is niet de bedoeling dat zorgverzekeraars stijgende zorgkosten structureel afwenden op verzekerden, zonder gevolgen of risico’s voor henzelf.
Toch is er ook een verplichting voor zorgverzekeraars om onredelijk hoge facturen, zogenaamde ‘excessieve zorgnota’s’ gedeeltelijk af te wijzen. Zorgverzekeraars mogen geen premiegeld uitgeven aan het vergoeden van onredelijk hoge nota’s.

Werkwijze zorgverzekeraars en oordeel CBb

De betrokken verzekeraars namen per zorgsoort ongeveer de hoogste 5% van alle zorgnota’s en wezen die af als excessief. Het CBb is het niet eens met die werkwijze. Het enkele feit dat zorgnota’s tot de hoogste 5% behoren, is geen bewijs dat ze ook excessief zijn. Misschien staat de hoogste 5% wel in een redelijke verhouding tot de rest van de nota’s. Elke verzameling nota’s heeft immers een hoogste 5%.
Het CBb stelt dat nota’s alleen afgewezen mogen worden als excessief wanneer de zorgverzekeraar door middel van een individuele beoordeling aantoont dat het gedeclareerde bedrag niet in verhouding staat tot de door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten in rekening gebrachte bedragen. Gestandaardiseerde of geautomatiseerde afwijzing op basis van vooraf door de zorgverzekeraar vastgestelde maximumvergoedingen is niet toegestaan. Zorgverzekeraars moeten in voorkomende gevallen per rekening aantonen dat een rekening onredelijk hoog is.

Uitvoerbaarheid

Voor wat betreft de uitvoering stelt het CBb dat alleen nota’s die in een eerste selectie als mogelijk excessief worden gezien individueel beoordeeld moeten worden. Volgens het CBb is individuele beoordeling van hoge zorgnota’s op restitutiepolissen dus niet alleen wettelijk verplicht, maar ook uitvoerbaar. De betrokken verzekeraars moeten hun werkwijze aanpassen. Andere zorgverzekeraars die in de toekomst maximumvergoedingen willen hanteren op restitutieverzekeringen of hoge zorgnota’s geautomatiseerd of gestandaardiseerd af willen wijzen, handelen in strijd met de wet en zullen ook zeker een aanwijzing krijgen van de NZa.

Tip voor de praktijk

Omdat zorgverzekeraars aan hun wettelijke verplichtingen moeten voldoen en ook hun schadelast willen beperken, lopen hogere facturen op restitutieverzekeringen altijd een risico om te worden afgewezen. Het is dan aan de Adviseur zorgverzekering om te controleren of de afwijzing terecht is en of de zorgverzekeraar juist heeft gehandeld. Let er met name op of de nota individueel beoordeeld is en of het oordeel individueel onderbouwd is.

Meer weten?

• Lees de uitspraak van het CBb, ECLI:NL:CBB:2020:489
• In de opleiding Wft Zorg van NIBE-SVV en in Wft Triple A vind je ook meer hierover.