Verzekeraar moet afwijzen claim goed onderbouwen

Bij het afwijzen van een schadeclaim moet de verzekeraar goed onderbouwen waarop de afwijzing gebaseerd is. En die afwijzing moet sporen met de uitsluitingen in de polisvoorwaarden. Dat blijkt uit een paar uitspraken die de Geschillencommissie van Kifid onlangs deed.

Waterschade

De Geschillencommissie van Kifid kreeg twee zaken over waterschade voorgelegd. Op 8 juli 2019 deed de Geschillencommissie in beide zaken uitspraak. In de eerste zaak waren de hoofdvragen: was de schade voorzienbaar en was er verband met een komende verbouwing? In de tweede zaak ging het vooral over: was er sprake van een constructiefout of een plotseling defect? Beide zaken eindigden in het voordeel van verzekerde.

Zaak 1: onvoorzien?

In verband met een verbouwing richtte verzekerde in de tuin een nooddouche in. Die was met een gewone, niet gewapende tuinslag aangesloten op een tappunt in de bijkeuken. Na het douchen bleef de druk op de slang staan. In de nacht stroomde water door een gaatje in de slang het huis in, met schade aan de vloer tot gevolg.

Verzekerde heeft een allriskverzekering met onder andere de volgende bepalingen:

  • De verzekering geeft dekking tegen schade door een onvoorzien voorgevallen oorzaak.
  • Uitgesloten is roekeloosheid of merkelijke schuld.
  • Gedurende […] ingrijpende interne verbouwing […] uitsluitend dekking tegen de gevolgen van brand, blikseminslag, ontploffing, storm en luchtvaartuigen.

De verzekerde deelde bij de melding van de schade mee dat de verbouwing op 18 juni 2018 was begonnen. De aannemer heeft schriftelijk verklaard pas op 20 juni 2018 echt gestart te zijn.

Gevolmachtigde: merkelijke schuld

Volgens de gevolmachtigde is de schade niet onvoorzien, omdat de verzekerde de kraan niet gesloten heeft. Daardoor is druk op de waterslang blijven staan. Het niet-gebruiken van een gewapende slang en het niet-sluiten van de kraan levert bovendien merkelijke schuld van verzekerde op. Omdat de nooddouche is geplaatst in verband met de interne verbouwing, is er causaal verband en is de dekkingsbeperking tijdens ingrijpende interne verbouwing van toepassing.

Geschillencommissie oneens

De Geschillencommissie ziet het anders. Het open laten staan van de kraan hoeft niet te leiden tot het ontstaan van een gaatje in de slang. Daarmee is de schade voor verzekerde onvoorzien. Als de gevolmachtigde een andere omschrijving had willen geven aan onvoorzien, dan had hij dat in zijn voorwaarden moeten vermelden.

Ook het beroep op merkelijke schuld heeft de gevolmachtigde onvoldoende onderbouwd, aldus Kifid. Een verzekerde mag geen dingen doen, waarvan hij weet of behoort te weten dat een aanmerkelijke kans bestaat dat deze tot schade zullen leiden. Er is ook sprake van ‘merkelijke schuld’ wanneer, naar objectieve maatstaven (ook als verzekerde zich daar niet van bewust is), een situatie een zodanige aanmerkelijke kans op schade meebrengt, dat de verzekerde zich van dat gevaar bewust had moeten zijn. Volgens de Geschillencommissie blijkt niet uit de rapportage van de expert dat verzekerde zich bewust had moeten zijn van het risico.

Ten slotte heeft de commissie naar de aanvangsdatum van de verbouwing gekeken. Omdat de aannemer pas op 20 juni 2018 begon, kan de gevolmachtigde zich niet beroepen op de dekkingsbeperking tijdens verbouwing. De schade vond namelijk plaats op 18 juni, vóór aanvang van de verbouwing.
De gevolmachtigde moet dan ook de gehele schade vergoeden.

Zaak 2: Constructiefout?

In deze zaak heeft verzekerde in 2014 een waterontharder laten monteren. In 2016 ontstond aanzienlijke waterschade (€ 81.446,-) doordat een moer bezweek. De verzekeraar wijst de schadeclaim af.
De verzekeraar beroept zich op:

•          het ontbreken van een plotselinge oorzaak;
•          een constructiefout, omdat de waterontharder met een vaste aansluiting werd verbonden met de leiding in plaats van met de bijgeleverde flexibele leiding. 

Beide gronden zijn uitgesloten in de polisvoorwaarden. Bij werkzaamheden aan de installatie, een paar dagen voor de schade, was de moer nog niet gescheurd. Een door de verzekeraar ingeschakeld instituut kon geen duidelijke oorzaak van het breken van de moer aangeven.

Plotseling ontstaan

Volgens de verzekerde was de breuk plotseling ontstaan. De moer was namelijk een paar dagen daarvoor nog heel. Er is geen sprake van een constructiefout, omdat het keuringsinstituut dat de installatie onderzocht, in het rapport heeft vermeld dat niet onomstotelijk kon worden vastgesteld dat de schade werd veroorzaakt door het gebruik van een starre verbinding in plaats van een flexibele verbinding.
De verzekeraar daarentegen is van mening dat de breuk niet plotseling was, maar veroorzaakt werd door een foute montage. En zelfs als dat niet het geval was, dan was er in ieder geval sprake van slecht onderhoud en dat is ook uitgesloten in de polisvoorwaarden, vindt de verzekeraar.

In het voordeel van de klant uitleggen

Kifid volgt de verzekerde. Verzekerde heeft aangetoond dat de lekkage het gevolg is van een plotselinge gebeurtenis. De verzekeraar zou moeten bewijzen dat het gaat om een constructiefout, maar is daar niet in geslaagd. Ook het beroep van de verzekeraar op slecht onderhoud honoreert de Geschillencommissie niet. Het eventueel te strak aandraaien van de bout is geen slecht onderhoud, maar hooguit verkeerd onderhoud. En dat is niet uitgesloten, aldus de commissie. Die vindt dat je (algemene) voorwaarden in het voordeel van de klant moet uitleggen als je, op goede gronden, over de uitleg van mening kunt verschillen. Kortom, de verzekeraar moet de schade vergoeden.

Tip

Het is belangrijk dat de adviseur of belangenbehartiger steeds controleert of een afwijzing van een schade door een verzekeraar terecht is. Het is niet voldoende dat de verzekeraar verwijst naar een uitsluiting in de polis. Hij moet de claimafwijzing goed onderbouwen. Dat wil zeggen: aantonen dat de uitgesloten omstandigheden zich hebben voorgedaan. Schadebehandelaars moeten bij de beoordeling van claims daarmee rekening houden.

Meer informatie

Lees de Kifid-uitspraken 2019-479 en 2019-480.

NIBE-SVV heeft diverse schadeopleidingen die inzicht geven in de behandeling van schades:

Deel dit artikel

Wellicht ook interessant

Heeft u vragen?

Onze opleidingsadviseurs zijn nu telefonisch bereikbaar. Op werkdagen van 08.00 tot 18.00 uur, m.u.v. vrijdag tot 17.00 uur. WhatsApp van 10.00-16.00 uur.

Vraag onze nieuwe studiegids aan

Het complete aanbod voor ambitieuze financieel dienstverleners ligt weer voor u klaar. Benieuwd naar ons volledige aanbod?

Nieuwe inzichten opdoen?

Het vakgebied van de financieel dienstverlener is én blijft flink in beweging. Meebewegen is noodzakelijk om uw waarde voor uw klant te behouden. Onze whitepapers helpen u om uw kennis up-to-date te houden en nieuwe inzichten op te doen.